各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・保険証 関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(追加)
PDF
記入例
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
【保険証の記号205・206・207の方の送付先】
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
被扶養者認定調書
PDF
被扶養者認定に係る誓約書
PDF
雇用条件証明書
PDF
送金計画書
PDF
記入例
被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被保険者証 高齢受給者証
滅失・破損 再交付申請書
PDF
記入例
被保険者氏名変更届
PDF
記入例
被保険者 取得・喪失日証明願
PDF
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
被扶養者 取得・喪失日証明願
PDF
限度額適用認定証交付申請書
※電子申請から申請頂くと、
申請書による申請(郵送)は不要です。
電子申請
PDF
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
任意継続保険料納付証明願
PDF
扶養状況届
PDF
※「国民年金第3号被保険者関係届」が必要な方は、こちら(日本年金機構HP「家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、被扶養者の届出事項に変更があったとき」)から取得してください。
※「介護保険適用除外等該当・非該当届」が必要な方は、こちら(日本年金機構HP「介護保険の被保険者から外れるまたは被保険者になるための手続き」)から取得してください。
1~8
の提出先
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
【保険証の記号205・206・207の方の送付先】
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
9~16
の提出先
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター 
キオクシア健保係
〒151-0051東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金・付加金
延長傷病手当金付加金 支給申請書
PDF
記入例
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
【保険証の記号205・206・207の方の送付先】
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
情報開示の同意書・前健保加入状況回答書
(初回申請のみ必須)
PDF
出産手当金・付加金支給申請書
PDF
記入例
埋葬料(費)支給申請書
PDF
記入例
出産育児一時金・付加金支給申請書
(直接支払制度利用なし)
PDF
記入例
出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF
記入例
療養費支給申請書(立替払用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(治療用装具・治療用眼鏡等)
PDF
記入例
治療用装具の療養費支給申請に添付する
書類について(装具作製確認書)
PDF
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
記入例
療養費支給申請書(海外療養費)
PDF
記入例
【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
【海外駐在者以外の方の送付先】
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051

東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
※手続きの詳細については
海外療養費の支給申請手続きについて
(業務外の海外渡航の場合)
でご確認ください。
※様式Aで健康保険用国際疾病分類番号を
ご証明いただく場合は、国際疾病分類表
参照してください。
様式A・診療内容明細書(英語)
PDF
様式A・診療内容明細書(韓国語)
PDF
様式A・診療内容明細書(中国語)
PDF
様式B・領収明細書(英語)
PDF
様式B・領収明細書(韓国語)
PDF
様式B・領収明細書(中国語)
PDF
様式C・診療内容明細書(英語)
PDF
様式C・診療内容明細書(韓国語)
PDF
様式C・診療内容明細書(中国語)
PDF
海外療養費に関わる同意書(海外)
PDF
17~27
の提出先
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号
【保険証の記号205・206・207の方の送付先】
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
28~38
の提出先

【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス(株)

人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階

【海外駐在者以外の方の送付先】
(株)バリューHR

BPO健保事務処理センター 
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

※手続きの詳細については海外療養費の支給申請手続きについて(業務外の海外渡航の場合)でご確認ください。

※様式Aで健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、国際疾病分類表を参照してください。

保健事業関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
インフルエンザ予防接種費用
補助金支給申請書
※電子申請から申請頂くと、
申請書による申請(郵送)は不要です。
電子申請 (株)バリューHR
瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係 キオクシア健保担当
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
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記入例
歯科検診補助金申請書
PDF
記入例
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
乳児保健指導補助金申請書
PDF
記入例
オプション健診補助金申請書(海外駐在者用)
PDF
記入例
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
歯科検診補助金申請書(海外駐在者用)
PDF
記入例
39
の提出先
(株)バリューHR 瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係 キオクシア健保担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
40~41
の提出先
(株)バリューHR
BPO健保事務処理センター 
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F
42~43
の提出先
TTヒューマンアセットサービス(株)
人事勤労シェアードサービス部
(海外)担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階
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