各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・資格確認書等関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加）	PDF	記入例	【保険証等の記号201・202・203・204・208の方の送付先】 ※P3で申請後、提出ください SATO社会保険労務士法人キオクシア株式会社担当〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号【保険証等の記号205・206・207・999の方の送付先】（株）バリューＨＲ BPO健保事務処理センターキオクシア健保係〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F 【海外駐在者の方の送付先】 TTヒューマンアセットサービス（株）人事勤労シェアードサービス部（海外）担当〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2 新川崎ツインタワー　W棟 24階 ※No.9・10について、保険証等の記号201・202・203・204・208 の方は、P3での申請なしでSATO社会保険労務士法人に提出ください。
	被扶養者認定調書	PDF	－
	被扶養者認定に係る誓約書	PDF	－
	雇用条件証明書	PDF	－
	一時的な収入変動に係る事業主の証明書	PDF	－
	給与収入のみである旨の申立書	PDF	－
	送金計画書	PDF	記入例
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	被保険者氏名変更届	PDF	記入例
	資格確認書　高齢受給者証滅失・破損再交付申請書	PDF	記入例
	資格確認書交付申請書	PDF	記入例
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF	記入例	（株）バリューＨＲ BPO健保事務処理センターキオクシア健保係〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	限度額適用認定証交付申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	電子申請
	限度額適用認定証交付申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	PDF	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例
	取得(認定)・喪失(削除)日証明願任意継続保険料納付証明願	PDF	－
	扶養状況届	PDF	－
	被扶養者住民票住所変更届	PDF	－

※「国民年金第３号被保険者関係届」が必要な方は、こちら（日本年金機構HP「家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、被扶養者の届出事項に変更があったとき」）から取得してください。

※「介護保険適用除外等該当・非該当届」が必要な方は、こちら（日本年金機構HP「介護保険の被保険者から外れるまたは被保険者になるための手続き」）から取得してください。

1～11
の提出先

【保険証等の記号201・202・203・204・208の方の送付先】
※P3で申請後、提出ください
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号

【保険証等の記号205・206・207・999の方の送付先】
（株）バリューＨＲ
BPO健保事務処理センター
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12

【海外駐在者の方の送付先】
TTヒューマンアセットサービス（株）
人事勤労シェアードサービス部
（海外）担当
〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階

※No.9・10について、保険証等の記号201・202・203・204・208の方は、P3での申請なしでSATO社会保険労務士法人に提出ください。

12～19
の提出先

（株）バリューＨＲ
BPO健保事務処理センター　
キオクシア健保係
〒151-0051東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

給付関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	傷病手当金・付加金延長傷病手当金付加金　支給申請書	PDF	記入例	【保険証・資格確認書等の記号201・202・203・204・208の方の送付先】 SATO社会保険労務士法人キオクシア株式会社担当〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号【保険証等の記号205・206・207・999の方の送付先】（株）バリューＨＲ BPO健保事務処理センターキオクシア健保係〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	情報開示の同意書・前健保加入状況回答書（初回申請のみ必須）	PDF	－
	出産手当金・付加金支給申請書	PDF	記入例
	埋葬料(費)支給申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金・付加金支給申請書（直接支払制度利用なし）	PDF	記入例
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	記入例
	治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書）	PDF	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	記入例	【海外駐在者の方の送付先】 TTヒューマンアセットサービス（株）人事勤労シェアードサービス部（海外）担当〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2 新川崎ツインタワー　W棟 24階【海外駐在者以外の方の送付先】（株）バリューＨＲ BPO健保事務処理センターキオクシア健保係〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F ※手続きの詳細については海外療養費の支給申請手続きについて（業務外の海外渡航の場合）でご確認ください。 ※様式Aで健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、国際疾病分類表を参照してください。
	様式A・診療内容明細書（英語）	PDF	－
	様式A・診療内容明細書（韓国語）	PDF	－
	様式A・診療内容明細書（中国語）	PDF	－
	様式B・領収明細書（英語）	PDF	－
	様式B・領収明細書（韓国語）	PDF	－
	様式B・領収明細書（中国語）	PDF	－
	様式C・診療内容明細書（英語）	PDF	－
	様式C・診療内容明細書（韓国語）	PDF	－
	様式C・診療内容明細書（中国語）	PDF	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－

20～30
の提出先

【保険証・資格確認書等の記号201・202・203・204・208の方の送付先】
SATO社会保険労務士法人
キオクシア株式会社担当
〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号

31～41
の提出先

【海外駐在者以外の方の送付先】
（株）バリューＨＲ
BPO健保事務処理センター　
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

※手続きの詳細については海外療養費の支給申請手続きについて（業務外の海外渡航の場合）でご確認ください。

※様式Aで健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、国際疾病分類表を参照してください。

保健事業関係

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	電子申請		（株）バリューＨＲ瀬戸オペレーションセンター予防接種受付係キオクシア健保担当〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	PDF	記入例
	新型コロナ予防接種費用補助金支給申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	電子申請
	新型コロナ予防接種費用補助金支給申請書 ※電子申請から申請頂くと、申請書による申請（郵送）は不要です。	PDF	記入例
	歯科検診補助金申請書	PDF	記入例	（株）バリューＨＲ BPO健保事務処理センターキオクシア健保係〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	乳児保健指導補助金申請書	PDF	記入例
	オプション健診補助金申請書（海外駐在者用）	PDF	記入例	TTヒューマンアセットサービス（株）人事勤労シェアードサービス部（海外）担当〒212-0058 神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2 新川崎ツインタワー　W棟 24階
	歯科検診補助金申請書（海外駐在者用）	PDF	記入例

42～43
の提出先

（株）バリューＨＲ瀬戸オペレーションセンター
予防接種受付係キオクシア健保担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108

44～45
の提出先

（株）バリューＨＲ
BPO健保事務処理センター　
キオクシア健保係
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-21-12
S-FRONT代々木ビル2F

46～47
の提出先

TTヒューマンアセットサービス（株）
人事勤労シェアードサービス部
（海外）担当
〒212-0058
神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2
新川崎三井ビルディング West Tower 24階

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